MENOPAUSE

MENOPAUSE

Menopause merupakan berhentinya masa kesuburan dan masa reproduksi wanita yang ditandai dengan berhentinya masa menstruasi atau siklus bulanan seiring bertambahnya usia dan penurunan hormon. Menopause berasal dari kata “mens” yang artinya siklus menstruasi dan “pausis yang berasal dari bahasa Yunani yang artinya penghentian. Dapat disimpulkan secara singkat Menopause merupakan masa berhentinya siklus mentruasi seorang wanita.

Menopause dalam bahasa biologis merupakan akhir dari siklus kehidupan menstruasi seorang wanita yang terjadi di pertengahan usia empat puluh tahun keatas. Selama masa transisi ini, ovarium mulai melemah sehingga tingkat gairah seksual pun semakin menurun secara alami dari hormon esterogen dan progesteron. Hormon estrogen berfungsi sebagai pengawas siklus ovulasi yakni saat indung telur mulai melepas sel telur ke dalam tuba falopi dan mengembangkan payudara wanita serta rahim. Hormon estrogen memiliki pengaruh yang cukup besar dalam tingkat kesehatan wanita baik fisik maupun psikologis (emosional). Hormon progesteron bertugas mengawasi menstruasi dan mempersiapkan rahim untuk menerima sel telur yang telah dibuahi.

Gambar bagian tubuh wanita ketika menopause

Ketika menopause sudah mendekat, bukan hal yang aneh jika menstruasi tidak datang selama beberapa bulan. Pada usia 40 tahun, beberapa perubahan hormon yang dikaitkan dengan pra menopause mulai terjadi. penelitian mebuktikan, misalnya, bahwa pada usi 40 banyak yang menstruasi nya menjadi lebih sedikit atau lebih singkat waktunya dibanding biasanya, lebih banyak dan atau lebih lama waktunya sebagai tanda akhir penghabisan masa menstruasi.

Sekitar 80 % wanita mulai mengalami siklus menstruasi yang tidak teratur, namun hanya 10 % saja wanita berhenti menstruasi sama sekali tanpa disertai ketidak-teraturan siklus yang berkepanjangan sebelumnya. Dalam suatu kajian yang melibatkan lebih dari 2.700 wanita, kebanyakan diantara mereka mengalami tansisi pra menopause yang berlangsung antara dua hingga delapan tahun. Pada usia 40, siklus mulai memanjang lagi. Meskipun kebanyakan orang cenderung percaya bahwa 28 hari merupakan panjang siklus yang normal, penelitian telah membuktikan bahwa hanya 12,4 % wanita benar-benar mempunyai siklus 28 hari dan 20 % dari semua wanita mengalami siklus tidak teratur.

Klimakterium hampir sama dengan menopause yakni masa yang berawal dari akhir tahap reproduksi, berakhir pada awal senium dan terjadi pada wanita di usia 40 – 65 tahun. Masa ini ditandai dengan berbagai macam keluhan endokrinologis dan vegetatif. Gangguan neurovegetatif yang disebut juga gangguan vasimotorik dapat muncul sebagai gejolak panas ( hot flushes ), mengeluarkan banyak keringat, merasa kedinginan, sakit kepala, bising telinga, jantung berdebar-debar, gangguan pernapasan, jari-jari atrofi dan gangguan usus.

 Gangguan psikis ditandai dengan perubahan mood dan perasaan sensitif, mudah tersinggung, depresi, kelelahan, semangat berkurang dan insomnia. Gangguan somatic, selain gangguan haid atau amenorrhea, mencakup pula kolpitis atrofikans, ektropium uretra, inkontinesia urin, disuria, desensus, prolaps, penyakit kulit klimakterik, osteoporosis, arthritis, oterosklerosis, skerosis  koroner dan adipositas.

A.  Jenis-Jenis Menopause

Natural Menopause

Sistem endoktrin merupakan sistem yang kompleks dari kelenjar yang memproduksi dan sekresi hormon langsung berpengaruh terhadap sistem sirkulasi ,regulasi,kontrol metabolisme,dan beberapa proses tubuh.Tiga fase kehidupan berhubungan dengan menopause :

1.    Perimenopause

2.    Menopause

3.    Postmenopause

1.    Perimenopause

Perimenopause dimulai dengan munculnya tanda-tanda dan gejala awal perubahan dari sistem tubuh ketika siklus mensturasi mulai tidak teratur.Perimenopause dapat terjadi pada awala usia 30-an berakhir 1 tahun setelah siklus mensturasi berakhir.Rata-rata terjadi pada usia 47-51 tahun. . 

 Pada wanita yang perimenopause akan mengalami

a.  Penurunan tajam estrogen

b. Meningkatnya hormon gonadotropin

c.  Gangguan keseimbangan hormon/menstruasi tidak teratur, menstruasi anovalati (haid tanpa adanya ovulasi) hanya terdapat rangsangan estrogen.

d. Menimbulkan gejala klinis : psikologis (takut tua, takut tidak menarik, emosi labil, lebih cepat marah, sering bersedih, sukar tidur) dan kardiovaskuler (hot flusher, terasa panas pada pipi, muka dan lengkuk, sering berdebar, kulit terasa kering dan panas)

2.    Menopause

Menopause adalah masa berakhirnya siklus mensturasi yang terdiagnosis setelah 12 bulan tanpa periode mensturassi.Rata-rata menopause natural terjadi pada usia 51,4 tahun untuk negara industri,secara umum terjadi pada usia 40-58 tahun.Menopause dapat dipengaruhi oleh faktor genetik,merokok,pengangkatan ovarium dan kemoterapi.

3.    Postmenopause

Postmenopause adalah suatu periode yang terjadi  sesudah siklus mensturasi terakhir dan merupakan periode tahun setelah menopause.

B.  Stadium Menopause 

1. Menopause prematur (menopause dini)                               
            Kegagalan ovarium prematur adalah menopause yang terjadi sebelum usia 40 tahun. Penyebabnya tidak diketahui namun mungkin berkaitan dengan penyakit autoimun atau faktor keturunan. Selain itu, menopause dini dapat terjadi karena obat-obatan atau operasi. Operasi pengangkatan indung telur (oophorectomy) akan mengakibatkan menopause dini. Apabila dilakukan operasi pengangkatan rahim (histerektomi) tanpa pengangkatan indung telur maka gejala menopause dini tidak akan terjadi karena indung telur masih mampu menghasilkan hormon. Selain itu, terapi radiasi maupun kemoterapi dapat menyebabkan menopause bila diberikan pada wanita yang masih berovulasi (mengeluarkan sel telur).

Wanita yang mengalami menopause dini memiliki gejala yang sama dengan menopause pada umumnya seperti hot flashes (perasaan hangat di seluruh tubuh yang terutama terasa pada dada dan kepala), gangguan emosi, kekeringan pada vagina, dan menurunnya keinginan berhubungan seksual. Wanita yang mengalami menopause dini memiliki kejadian keropos tulang lebih besar dari mereka yang mengalami menopause lebih lama. Kejadian ini meningkatkan angka kejadian osteoporosis dan patah tulang. Menopause dini adalah menopause yang terjadi sebelum usia 40 tahun. Kemungkinan penyebabnya adalah faktor keturunan, penyakit autoimun dan rokok.

2. Menopause buatan

Terjadi akibat campur tangan medis yang menyebabkan            berkurangnya atau berhentinya pelepasan   hormon oleh Ovarium. Campur tangan ini bisa berupa pembedahan untuk mengangkat ovarium atau untuk mengurangi aliran darah ke ovarium serta kemoterapi atau terapi penyinaran pada panggul untuk mengobati kanker. Histerektomi (pengangkatan rahim) menyebabkan berakhirnya siklus menstruasi, tetapi selama ovarium tetap ada hal tersebut tidak akan mempengaruhi kadar hormon dan tidak menyebabkan menopause. 

3. Fisiologi Menopause    
               Fungsi ovarium ialah untuk menciptakan kehidupan, menjaga hasil pembuahan menjadi manusia. Menyiapkan wanita untuk tugas yang sangat penting ini, hormon-hormon ovarium menstimulasi pertumbuhan, diferensiasi dan fungsi-fungsi dari organ-organ reproduktif selama pubertas sampai maturitas. Lagipula, semua organ-organ vital penting dan fungsi-fungsi fisiologis secara positif dipengaruhi estrogen, seperti kehamilan mempunyai kebutuhan yang tinggi pada seluruh organ.

Hormon-hormon seks mempengaruhi keinginan dan perkembangan seksual, ciri-ciri seks sekunder, misalnya perkembangan payudara. Untuk menjamin keamanan embrio/fetus dan untuk memenuhi kebutuhan yang tinggi dari kehamilan, hormon-hormon ovarium menghasilkan efek-efek yang nyata pada mitosis, pertumbuhan dan fungsi organ, metabolisme umum, fungsi kardiovaskuler dan otak, pada lipid dan protein, pada fungsi jantung, dan, melalui suatu stimulasi produksi nitroxid (NO),pada pemeliharaan dan perbaikan fungsi endotel arteri.

Menopause terjadi ketika jumlah folikel-folikel yang turun dibawah suatu ambang rangsang yang kritis, kira-kira 1,000 tidak tergantung umur. Wanita bila menjalani transisi menopause menunjukkan bahwa kadar-kadar estrogen tidak mulai suatu penurunan yang besar sampai kira-kira satu tahun sebelum menopause. Dalam penelitian ovarium manusia, percepatan kehilangan mulai ketika seluruh jumlah folikel-folikel mencapai kira-kira 25.000, suatu jumlah dicapai pada wanita-wanita normal usia 37-38.

Kehilangan ini berkaitan dengan suatu peningkatan yang tidak kentara tetapi nyata dalam FSH dan penurunan dalam inhibin. Percepatan kehilangan agaknya sekunder terhadap rangsang peningkatan FSH. Perubahan-perubahan ini, termasuk peningkatan dalam FSH, merefleksikan penurunan kualitas dan kapabilitas dari folikel-folikel yang tua, dan penurunan sekresi inhibin, produk sel granulosa yang menghasilkan suatu pengaruh umpan balik negatif pada sekresi FSH oleh kelenjar hipofise. Kemungkinan bahwa kedua inhibin-A dan inhibin-B berperan, karena kadar inhibin-A dan inhibin-B fase-luteal menurun dengan usia tua dan mendahului peningkatan FSH.

Peningkatan dalam FSH berkaitan hanya dengan suatu penurunan inhibin-B, dalam respons, konsentrasi estradiol meningkat sedikit. Penurunan produksi inhibin dapat merefleksikan dengan baik suatu pengurangan jumlah folikel-folikel, atau suatu penurunan fungsi kapasitas dari folikel-folikel yang lebih tua, atau keduanya.Hubungan terbalik dan ketat antara FSH dan inhibin menunjukkan bahwa inhibin adalah suatu tanda dari kemampuan folikel ovarium yang sensitif dan, berikutnya, bahwa pengukuran FSH adalah suatu penaksiran klinis dari inhibin. Karena itu, perubahan-perubahan pada tahun-tahun reproduktif berikutnya (penurunan inhibin menimbulkan suatu peningkatan dalam FSH) merefleksikan penurunan reaktivitas folikuler dan kemampuansebagai ovarium umur tua. Penurunan sekresi inhibin oleh folikel-folikel ovarium mulai dini sekitar usia 35, tetapi menjadi cepat sesudah usia 40 tahun. Ini digambarkan dalam penurunan kesuburan yang terjadi dengan bertambahnya usia/tua).  
            Tahun-tahun perimenopause adalah periode waktu selama mana kadar FSH pascamenopause (>20 IU/L) dapat dilihat walaupun perdarahan menstruasi terus berlanjut, sementara kadar-kadar LH masih tetap dalam rentang normal. Kadang-kadang, pembentukan dan fungsi korpus luteum terjadi, dan wanita perimenopause tidak aman terhadap risiko dari suatu kehamilan yang tidak direncanakan dan tidak diinginkan sampai peningkatan kadar-kadar keduanya FSH (> 20 IU/L) dan LH (> 30 IU/L) dapat ditunjukkan.

Bahkan dalam kondisi ini, fluktuasi dapat terjadi, dengan suatu periode dari kegagalan ovarium diikuti oleh permulaan lagi dari fungsi ovarium. Rekomendasi penggunaan kontrasepsi sampai status pascamenopause secara definitif ditetapkan adalah bijaksana. Sekresi yang tidak teratur dari hormon seks berhenti waktu menopause, dan pola endokrin dalam pascamenopause berbeda sepenuhnya dari fase subur dalam kehidupan. Sebab utama dari perubahan-perubahan ialah hampir lengkap berhentinya perkembangan folikel dalam ovarium dan mengakibatkan rendahnya produksi estrogen.

Selanjutnya, inhibin tidak dapat diukur sama sekali pada wanita pascamenopause. Karena folikel-folikel tidak matang ovulasi tidak terjadi; sebagai konsekuensinya, tidak ada korpus luteum yang berkembang dan tidak ada jumlah progesteron yang bermakna dapat dihasilkan. Perubahan endokrin yang paling nyata ialah peningkatan drastis dari konsentrasi FSH dalam serum, yang melebihi kadar folikuler dini oleh suatu faktor kira-kira 15 dan umumnya lebih tinggi daripada waktu puncak periovulatoar.

Kadar LH meningkat sedikit dan tidak selalu diatas konsentrasi puncak masa subur. Kadar yang tinggi dari FSH dapat, bila perlu,digunakan untuk menaksir apakah menopause sudah terjadi. Walaupun hal ini biasanya dapat dilakukan tanpa pemeriksaan hormonal, fakta endokrin mungkin dibutuhkan dalam beberapa kasus-kasus yang jarang. Kadar gonadotropin mencapai puncaknya dua sampai tiga tahun sesudah menopause, sesudah itu menurun secara perlahan-lahan. Bahkan setelah 30 tahun, mencapai nilai premenopause rendah hanya dalam kira-kira sepertiga dari wanita.   
            Peningkatan FSH dan LH ialah karena rusaknya umpan balik hambatan. Karena tidak ada atau terlalu sedikit, sel-sel folikel yang responsif, ovarium tidak sanggup bereaksi terhadap gonadotropin dan konsekuensinya tidak dapat menghasilkan jumlah hormon seks wanita yang bermakna, estrogen, progesteron dan inhibin. Peranan khusus dari inhibin nyata dari peningkatan yang lebih besar dari FSH. Sementara pembebasan LH dimodulasi oleh seks steroid saja, faktor umpan balik yang prinsip dari ovarium untuk pembebasan FSH ialah inhibin. Kehilangan pascamenopause dariinbihitor FSH khususnya adalah alasan untuk meningkatnya lebih besar FSH dibandingkan dengan LH.

Bertentangan dengan inhibin, konsentrasi yang bermakna dari beberapa steroid seks masih dapat ditemukan dalam sirkulasi perifer wanita-wanita pascamenopause. Ovarium tidak sepenuhnya berhenti mensintesis hormon-hormon steroid bahkan sesudah menopause: sel-sel jaringan ikat dalam hilum dan korteks menghasilkan androgen dan bahkan sejumlah kecil estrogen dan progesteron. Steroid seks juga dihasilkan oleh beberapa jaringan-jaringanlain seperti lemak (jaringan adiposa) dan jaringan-jaringan dari uterus, hati, otot, kulit, dan akar rambut, bahkan bagian dari sistem syaraf dan sumsum tulang sanggup untuk mengaromatisasikan androgen dan karenanya menghasilkan estrogen. Kelenjar adrenal adalah sumber utama dari androgen–pascamenopause.

C.  Gejala Menopause dan Perimenopause 

Gejala Jangka Pendek

1. Vaso motorik

a. Hot flashes
            Hot flashes umum terjadi pada wanita menopause, berlangsung selama 30 detik sampai 5 menit, dan kadang diikuti dengan berkeringat terutama malam hari. Lingkungan panas, makan makanan atau minuman panas atau makanan pedas, alkohol, kafein, dan stress dapat menyebabkan terjadinya hot flashes. Modifikasi gaya hidup, olahraga teratur, dan meredakan kecemasan dapat menurunkan gejala ini. Hot flashes dialami oleh sekitar 75% wanita menopause. Kebanyakan hot flashes dialami selama lebih dari 1 tahun dan 25-50% wanita mengalaminya sampai lebih dari 5 tahun. Respon fluktuasi konsentrasi estradiol, pusat termoregulasi di dalam hipotalamus memacu vasodilatasi kulit dan berkeringat disertai peningkatan suhu kulit. Keluhan hot flases dapat terjadi baik pada kadar estrogen rendah, normal maupun tinggi.

Demikian juga dengan FSH dan LH. Buktinya penekanan sekresi gonadotropin dengan Gn-RH analog, ternyata tidak berpengaruh pada hot flases(baziad 2003). Walaupun jelas ada perubahan fisiologis di awali dengan peningkatan konduktansi kulit dan kemudian peningkatan temperaturnya, yang merupakan tanda vasodilatasi perifer. Suhu inti bertahap menurun mulai 0,2° C. Yang mengalami perubahan adalah LH, Cortisol, DHEA, POM-C. Defisiensi estrogen menyebabkan vasodilatasi dalam hipthalamus. Vasodilatasi menyebabkan peningkatan temperature hipotalamus dan respon menurunkan suhu inti tubuh.        

b. Gangguan tidur          
        Merupakan keluhan yang paling banyak ditemui oleh wanita menopause. Kurang nyenyak tidur pada malam hari menurunkan kualitas hidup wanita tersebut. Estrogen memiliki efek terhadap kualitas tidur. Receptor estrogen ditemukan di otak yang mengatur tidur. Penelitian Double Blid, menunjukkan bahwa wanita yang diberi estrogen equin konjugasi memiliki Rapid Eye Movement yang lebih panjang dan tidak memerlukan waktu yang lama untuk tidur.           

c. Palpitasi.         
        Penurunan estrogen berpengaruh pada kerja syafaf simpatik dan para simpatik. Salah satu efeknya terjadi palpitasi.     

d. Sakit kepala   
        Pada sepertiga wanita keluhan sakit kepala, migrain akan membaik setelah menopause. Namun ada wanita yang bertambah berat setelah memasuki menopause. Migrain yang muncul berhubungan dengan siklus haid diduga berkaitan dengan turunnya kadar estradiol.   

2. Perubahan Psikis/gejala psikologis       
        Steroid seks sangat berperan terhadap fungsi susunan syaraf pusat, suasana hati, fungsi kognitif dan sensorik seseorang. Perubahan ini berdampak pada perubahan psikis yang berat dan fungsi kognitif. Kurangnya aliran darah ke otak, menyebabkan sulit berkonsentrasi, dan mudah lupa. Akibat kekurangan estrogen pada wanita menopause timbul keluhan mudah tersinggung dan merasa tertekan. Kejadian depresi ini juga di jumpai pada laki laki.

Penyebab depresi diduga akibat berkurangnya serotonin kimia otak. Estrogen menghambat aktifitas Enzim Mono oksidase (MAO). Enzim ini menyebabkan serotonin dan noradrenalin menjadi tidak aktif. Kekurangan estrogen menyebabkan kekurangan enzim MAO, buktinya wanita yang diberi Estrogen, kadar MAO nya menurun dalam plasma.

a. Stres social

Juga dapat mempengaruhi perasaan sejahtera seorang wanita disekitar masa menopause dan mungkin berhubungan dengan kejadian-kejadian:     
  1. Kematian atau sakitnya orang tua.            
  2. Perpisahan atau ketidakharmonisan perkawinan.  
  3. Kurangnya kepuasan pada pekerjaan.      
  4. Penambahan berat badan dan kegemukan.           
  5. Anak remaja yang ’sulit’ emptyness Syndrom sering dikutip dalam kontek ini, tetapi anak beranjak dewasa yang tetap berada di lingkungan keluarga lebih sering menimbulkan masalah.   
             Kepribadian, faktor budaya, dan sikap terhadap menopause jelas mempengaruhi insiden gejala psikologis pada masa klimakterik.          

b. Gejala menengah.    
1. Penurunan keinginan berhubungan seksual          
   Akibat kekurangan estrogen aliran darah ke vagina berkurang, dan sel sel epitel vagina menjadi tipis dan mudah menjadi cedera. Penelitian membuktikan bahwa kadar estrogen yang cukup merupakan faktor terpenting untuk mempertahankan kesehatan dan mencegah vagina dari kekeringan sehingga menimbulkan dispareinea. Nyeri senggama akan semakin buruk jika hubungan seks jarang dilakukan. Pada kadar estrogen yang rendah pun wanita dapat orgasme sampai pasca menopause. Wanita yang mengeluh aktifitas seksualnya menurun, penyebabnya kemungkinan oleh pasangan itu sendiri karena libido dipengaruhi oleh banyak faktor seperti , perasaan, lingkungan dan hormonal. Pengaruh langsung terhadap rendahnya kadar estrogen terhadap libido, hingga kini belum bisa di buktikan. Androgen memiliki peranan penting dalam peningkatan libido, pada wanita yang dilakukan pengangkatan pada kedua ovariumnya penurunan libido betkaitan dengan penurunan kadar androgen.          
           Pada beberapa kasus penyebabnya adalah faktor emosi. Selain itu, penurunan kadar estrogen menyebabkan kekeringan pada vagina sehingga berhubungan seksual menjadi tidak nyaman dan sakit. Konsumsi hormon androgen dapat meningkatkan gairah seksual dan pemakaian pelumas dapat mengurangi nyeri. Beberapa wanita mengalami perubahan gairah seksual akibat rasa rendah diri karena perubahan pada tubuhnya.
2. Kekeringan pada vagina     
            Gejala pada vagina dikarenakan vagina yang menjadi atropi sehingga lebih tipis, lebih kering, dan kurang elastik berkaitan dengan turunnya kadar hormon estrogen. Gejalanya adalah kering dan gatal pada vagina atau iritasi dan atau nyeri saat bersenggama. Hal ini terjadi karena vaskularisasi dan aliran darah ke vagina berkurang. Pada oovarektomi Bilateral terjadi penurunan estrogen yang begitu cepat, sehingga kelainan pada vagina terjadi begitu drastis.

Pada menopause alami tidak terjadi terlalu parah. Epitel vagina bereaksi sangat sensitiv terhadap penurunan kadar estrogen.Pada usia perimenopause, pH meningkat, dan pada pasca menopause terus meningkat sampai dengan 5,8 sehingga mudah terinfeksi oleh trichomonas, candida albican, streptoccous, E Coli dan Gonoccus. Estrogen membuat pH vagina rendah, yang mana pH yang rendah ini memicu sintesis Nitrid Oxid (NO). NO memiliki sifat bakteriside, juga merupakan radikal bebas yang menghancurkan mitokondria dan DNA dari sel- sel tumor dan pada membran sel bakteri serta virus.

NO berfungsi memfragmentasi dinding kuman tersebut. Jadi NO berkhasiat sebagai pertahanan tubuh terhadap sel-sel tumor dan serangan kuman. Di vagina juga ditemukan nitrat, yang oleh bakteri yang terdapat di vagina (Doederlein), tergantung ada tidaknya glikogen yang disintasis oleh estrogen. Dengan pH yang tinggi menghambat sintasis dari NO.  

3. Urogenital  
            Kekurangan estrogen dapat menimbulkan berbagai keluhan yaitu, iritasi, rasa panas, gatal, keputihan, nyeri, berkurangnya cairan, vaginna, dinding vagina berkerut, sering berkemih, tidak dapat menahan kencing, nyeri berkemih dan sering kencing malam. Kadar estrogen yang rendah menyebabkan penipisan jaringan kandung kemih dan saluran kemih yang berakibat penurunan kontrol dari kandung kemih atau mudahnya terjadinya kebocoran air seni (apabila batuk, bersin, atau tertawa) akibat lemahnya otot di sekitar kandung kemih.

 Hal tersebut dapat meningkatkan risiko infeksi saluran kemih. Hal tersebut diatasi dengan latihan panggul (pelvic floor exercise) atau Kegel. Kontraksi otot panggul seperti ketika sedang mengencangkan atau menutup vagina atau membuka anus (dubur). Tahan kontraksi dalam 3 hitungan kemudian relaksasikan. Tunggu beberapa detik dan ulangi lagi. Lakukan latihan ini beberapa kali dalam sehari (dengan total 50 kali per hari) maka dapat memperbaiki kontrol kandung kemih.
4. Ovarium     
            Ditemukan hyperplasia struma ovarium, setelah menopause akan berkurang dimana struma ovarium menjadi fibrotik. Pada usia > 30 tahun, ovarium mulai mengecil dan jumlah kista fungsional bertambah, mencapai puncaknya usia 40-45 tahun. Meskipun fungsi ovarium berhenti, ovarium tetap sebagai organ endokrin karena setelah menopause, sel-sel hilus dan sel-sel stromanya masih dapat memproduksi testosterone dan androstendion dalam jumlah besar dan memproduksi estradiol dan progesterone dalam jumlah kecil. Pada wanita yang dilakukan oofarektomi bilateral terjadi penghentian produksi androgen.     
5. Uterus.       
            Memasuki usia pramenopause panjang kavum uteri mulai berkurang, pasca menopause terjadi involusi miometrium. Apabila terdapat mioma uterus, maka miometrium akan mengalami regresi. Hal ini disebabkan karena rendahnya estrogen dalam darah. Endometrium menjadi atropi dan ketebalannya < 5mm. Dinding pembuluh darah menjadi tipis dan rapuh.

Hal ini menyebabkan kadang-kadang terjadi perdarahan pada wanita menopause. Reseptor estrogen masih ada, sehingga pemberian TSh dapat meningkatkan ketebalan endometrium.

6. Servik        
            Pada usia perimenopause, serviks juga mengalami proses involusi, serviks berkerut, serta epitelnya tipis dan mudah cidera. Kelenjar endoservikal mengalami atropi, lendir cerviks berkurang. Kekurangan estrogen tidak terlalu berpengaruh terhadap epitel cerviks dibanding pada epitel vagina.         
7. Vulva         
            Involusi vulva terjadi karena usia tua, sedangkan atropi, hilangnya turgor dan elastisistas, sangat dipengaruhi oleh estrogen. Pasca menopause, rambut pubis berkurang, labia mayora dan klitoris mengecil, lemak subkutan berkurang dan distropi. Kulit vulva menjadi atropi, lemak subkutan menjadi berkurang, terjadi perubahan dalam pembentukan epitel korium dan disebut distrofi.
8. Organ lain  
    a. Rambut. 
            Pasca menopause rambut pubis, ketiak, pubis, serta rambut di kepala menjadi tipis. Rambut menjadi rontok. Dengan meningkatnya usia terjadi pengurangan jumlah dan besar folikel-folikel rambut. Rambut menjadi putih dikarenakan penurunan aktifitas melanosit dalam matrik folikel rambut. Warna rambut bergantung pada jumlah sintesis melanin, jumlah melanosom dan juga dari ruangan-ruangan diantara tumpukan matrik yang berisi udara. Melanin disintesis di sitoplasma sel-sel melanosit dan dikeluarkan di dalam keratinosit.

Rambut hitam terdiri dari eumelanin dengan jumlah melanosom yang banyak. Rambut coklat terdiri dari eumelamin dengan jumlah melanosit relative sedikit. Rambut merah terdiri dari premelanin yang kaya akan sulfur dengan jumlah melanosom yang sangat kecil. Sintesis melanin dikatalisasi oleh enzim tirosinase. Oleh karena itu estrogen berfungsi sebagai hormone anti uban. Wanita yang memiliki uban pada usia muda memiliki risiko 4 kali lebih besar mengalami osteoporosis dibandingkan dengan wanita tanpa uban.
b. Kulit           
            Kulit terdiri dari 2 lapisan. Epidermis dengan keratosit dan melanosit. Bagian dalam yaitu dermis mengandung kolagen yang tinggi. Jenis kolagen tertentu di dalam kulit selalu mengalami pembaharuan. Dermis banyak memiliki arteriole yang membentuk tumpukan kapiler di dalam papil-papil, dan sangat berperan di dalam timbulnya semburan panas. Kolagen dan serat elastic berperan dalam stabilitas dan elastisitas kulit. Turgor kulit dapat dipertahankan oleh proteoglikan yang dapat menyimpan air dalam jumlah besar. Estrogen mempengaruhi, terutama kadar kolagen, jumlah proteoglikan dan kadar air dari kulit. Proses penuaan kulit merupakan hal yang kompleks.

Kulit menjadi tua disebabkan oleh kerusakan kumulatif oleh sinar ultraviolet dan kekurang estrogen. Sinar ultraviolet A dan B mengganggu kesehatan kulit. Sinar ultraviolet A dengan gelombang panjang dapat diserap ke kulit bagian dalam sehingga dapat menyebabkan kerusakan sel-sel kulit, sedangkan sinar ultraviolet B dapat menyebabkan kulit terbakar. Kulit kehilangan elastisitas, atopik, tipis, kering dan berlipat-lipat. Produksi sebum, fungsi kelenjar dan pertumbuhan rambut menjadi kurang. Kulit mudah cidera dan penyembuhan luka menjadi terganggu.

Kerusakan kulit akibat terpapar sinar matahari yang terjadi sepanjang hidup dapat menimbulkan keriput dan bintik-bintik berupa purpura senilis dan keratosis. Merokok dapat menimbulkan gejala 3 kali lipat. Estrogen mempengaruhi aktifitas metabolik sel-sel epidermis dan fibroblast, serta aliran darah. Kurangan estrogen dapat menurunkan mitosis kulit sampai atropi, menyebabkan berkurangknya sintesis kulit sampai kolagen. Meningkatkan penghancuran kolagen. 
c. Mulut dan hidung  
            Selaput lendir mulut dan hidung menjadi berkerut, aliran darah berkurang, terasa kering dan mudah menjadi gingivitis. Kandungan air liur terjadi perubahan. Akibat kekurangan estrogen dapat meningkatkan resorbsi tulang dagu dan gigi mudah rontok.
d. Mata          
            Kekurangan estrogen menyebabkan atropi kornea dan konjungtiva serta turunya fungsi kelenjar air mata. Perubahan kadar estradiol dan progesterone selama siklus avulatorik dan fase peri/pascamenopause mempengaruhi tekanan intraokuler. Turunnya estradiol serum dapat meningkatkan tekanan bola mata.  
e. Otot dan sendi       
            Banyak wanita mengeluh nyeri otot dan sendi. Timbul osteoartrosis, dan osteoarthritis yang disebabkan kekurangna estrogen karena kekurangan estrogen menyebabkan kerusakan matrik kolagen dan dengan sendirinya tulang rawan menjadi rusak.

f. Saluran pernafasan            
            Pada wanita pasca memopause, pada saluran pernafasan terjadi sedikit pengurangan kontraktilitas bronkus, selain ini menderita saluran nafas obstruktif dan spasme bronchial. g. Payudara Kekurangan estrogen mengakibatkan involusi mamae. Pada pasca menopause, payudara menjadi atropi, terjadi pelebaran air susu dan fibrotik. Saluran air susu yang melebar ini berisi cairan, timbul laserasi, dan payudara terasa sakit. Juga dapat muncul kelainan fibrosistik mastopatia. Meskipun kekurangan esterogen, 40 % wanita pasca menopause terjadi proliferasi intraduktal. Pada usia 70 tahun dapat terjadi hyperplasia epitel.   

Gejala Jangka panjang    
1. Osteoporosis    
       Menurut WHO, osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik progresif yang ditandai berkurangnya massa tulang dan memburuknya mikroarsitektur jaringan tulang. Wanita mencapai kepadatan tulang puncak pada pertengaan 30-an dan setelah itu menurun secara perlahan sampai terjadi akselerasi pesat penurunan massa tulang setelah menopause.        Wanita secara alami dikaruniai tulang kurang padat disbanding pria dan risiko fraktur osteoporosis seumur hidup 2 kali lebih besar disbanding dengan pria. Pengurangan estrogen menyebabkan efek resorpsi tulang. Fraktur paling sering pada vertebra sebanyak 32 %, risiko fraktur panggul 16 %, Fraktur pergelangan tangan 15 %. Sebanyak 1-3 % berisiko meninggal akibat komplikasi fraktur panggul.
2. Penyakit cardiovascular          
       Setelah menopause, terjadi peningkatan mencolok insidesi penyakit cardiovascular dan jantung koroner. Hilangnya fungsi ovarium pada menopause berkaitan dengan penyimpangan pada metabolisme lemak, glukosa, dan insulin serta distribusi lemak tubuh koagulasi dan fungsi arteri. Semula estrogen menjadikan vasoaktif dan meningkatkan aliran darah dengan menjaga agar arteri tetap lemas.

Setiap menopause menimbulkan gejala yang unik.Gejala-gejala tersebut adalah

1.    Sistemik

a.    Fatigue

b.    Penurunan libido

c.    Cemas,depresi,dan irritabel

d.    Kesukaran kognitif

e.    Nyeri punggung

f. Kekakuan

2.    Vasomotor (Sistem Vaskular)

a.    Sakit kepala

b.    Palpitasi

c.    Keringat malam

d.    Insomnia

e.    Hot flashes

f. Genitourinary

g.    Vagina terasa kering

h.    Nyeri saat berhubungan seks

i.  Vagina terasa gatal atau terbakar

j. Frekuensi urine meningkat

Terapi Sulih Hormon (TSH) adalah perawatan medis yang menghilangkan gejala-gejala pada wanita selama dan setelah menopause.. Hal ini juga menyebabkan menurunnya jumlah hormon estrogen, dimana hormon ini merupakan hormon yang berhunbungan dengan sistem reproduksi, yang menyebabkan wanita merasakan gejala tak enak, termasuk panas pada wajah, vaginal kekeringan, sifat lekas marah, dan depresi.

TSH secara parsial mengembalikan keseimbangan estrogen di tubuh wanita untuk mengurangi atau mengeliminasi gejala ini. THS dapat meringankan penderitaan tidak hanya pada wanita dewasa yang mengalami menopause alami, tetapi juga di wanita muda yang mungkin mengalami menopause prematur untuk alasan medis, seperti kanker atau sebab kelainan ovarium yang berhenti menghasilkan estrogen.

Sebagai tambahan dalam mengurangi gejala asosiasi dengan menopause, TSH memiliki banyak keuntungan dan bahkan proteksi dari penyakit tertentu, termasuk osteoporosis, penyakit jantung, dan stroke. Studi medis yang sedang berjalan telah menunjukkanbahwa menggunakan TSH, dalam jangka panjang itu tidak selalu berguna, dan dalam beberapa peristiwa ini mungkin sebenarnya menaikkan resiko kanker, serangan jantung, dan penyakit lain.

D.      Hormon yang Berhubungan dengan Terapi Hormon

1.    Estrogen sebagai karakteristik pada wanita,meliputi :

a. Estradiol yaitu estrogen yang dibuat sebelum menopause

b. Estrone yaitu estrogen yang dibuat sesudah menopause diovarium  dan jaringan seperti lemak dan disel adrenal.

2.    Estrogen terkonjugasi (conjugated estrogen)

3.    Estrogen bioidentical (bioidentical estrogen)

4.    Fitoestrogen

5.    Progesteron

6.     Androgen

E.       Mereka yang Bisa Melakukan Terapi Sulih Hormon :

1.         Wanita yang masih memiliki rahim, bisa diberikan sulih hormon estrogen kombinasi progesteron.

2.         Bagi yang sudah tidak memiliki rahim cukup diberikan hormon estrogen.

3.         Perempuan yang masih mengalami haid diberi hormon gabungan estrogen dan progesteron

F.      Indikasi
          Berdasarkan rekomendasi yang dikeluarkan oleh North American Menopause Society (NAMS), indikasi primer pemberian terapi sulih hormon adalah adanya keluhan menopause seperti gejala vasomotor berupa hot flush dan gejala urogenital. Di Indonesia, terapi sulih hormon diberikan hanya pada pasien menopause dengan keluhan terkait defisiensi estrogen yang mengganggu atau adanya ancaman osteoporosis dengan lama pemberian maksimal 5 tahun.

G.    Kontra Indikasi   
           The American College of Obstetrics and Gynaecologists menetapkan kontra indikasi penggunaan terapi sulih hormon, sebagai berikut:                            
          1. Kehamilan           
          2. Perdarahan genital yang belum diketahui penyebabnya      
          3. Penyakit hepar akut maupun kronik          
          4. Penyakit trombosis vascular         
          5. Pasien menolak terapi

H.    Kontra Indikasi Relative
          1. Hipertrigliseridemia          
          2. Riwayat tromboemboli     
          3. Riwayat keganasan payudara dalam keluarga                               
          4. Gangguan kandung empedu         
          5. Migrain    
          6. Mioma uteri         

I.       Pemeriksaan yang harus dipenuhi sebelum Pemberian Terapi Sulih Hormon:           
       1. Diagnosis pasti menopause              
       2. Penilaian kontra indikasi mutlak dan relative 
       3. Informed consent mengenai untung rugi penggunaan terapi sulih hormone      
       4. Pemeriksaan fisik, meliputi tekanan darah dan pemeriksaan payudara dan pelvic
       5. Pemeriksaan sitologi serviks dan mamografi harus memberi hasil negative     
          The Hong Kong College of Obstreticians and Gynaecologists menyebutkan beberapa kontra indikasi absolut terapi sulih hormon, yaitu karsinoma payudara, kanker endometrium, riwayat tromboemboli vena dan penyakit hati akut.        

J.      Beberapa Cara Pemberian Terapi Sulih Hormon         
           Sulih hormon dapat berisi estrogen saja atau kombinasi dengan progesteron. Pilihan sediaan yang digunakan bergantung pada riwayat histerektomi. Untuk wanita yang tidak menjalani histerektomi, umumnya diberikan kombinasi dengan progesteron untuk mengurangi risiko terjadinya keganasan pada uterus.       
     a. Sediaan I, yang hanya mengandung estrogen      
             Sediaan ini bermanfaat bagi wanita yang telah menjalani histerektomi. Estrogen   diberikan setiap hari tanpa terputus.    
     b. Sediaan II, yang mengandung kombinasi antara estrogen dan progesteron.

1.      Kombinasi sekuensial

Estrogen diberikan kontinyu, dengan progesteron diberikan secara sekuensial hanya untuk 10-14 hari (12-14 hari) setiap siklus dengan tujuan mencegah terjadinya hiperplasia endometrium. Lebih sesuai diberikan pada perempuan pada usia pra atau perimenopause yang masih menginginkan siklus haid.

2.      Estrogen dan progesterone

Diberikan bersamaan secara kontinyu tanpa terputus. Cara ini akan menimbulkan amenorea. Pada 3-6 bulan pertama dapat saja terjadi perdarahan bercak. Sediaan ini tepat diberikan pada perempuan pascamenopause.

K.  Bentuk Sediaan    
          Terapi sulih hormon paling banyak diberikan per oral. Namun, masih banyak lagi metode pemberiannya.        
a. Pemberian secara Oral
       Estradiol valerat sangat cepat dihidrolisa oleh usus dan dimetabolisme oleh hepar. Kadar maksimum tercapai dalam 6-8 jam dan lambat laun akan turun. Kadarnya tidak akan turun secara tajam, sehingga 24 jam setelah penggunaan kadarnya masih cukup tinggi.

Kadar estradiol serum sangat berbeda pada setiap orang. Kadang-kadang pada pasien tertentu tidak dapat dicapai konsentrasi serum yang cukup sehingga untuk memperoleh konsentrasi yang memadai diperlukan estradiol dosis tinggi, namun pemberian dosis tinggi akan meningkatkan efek samping. Hal ini diatasi dengan micronized estrogen.

Struktur sediaan ini memperbesar permukaan dan mempercepat proses absorpsi, sehingga mengurangi hidrolisa di usus.

Agar kadar hormon dalam serum bertahan cukup lama, sebaiknya estrogen dikonsumsi setelah makan atau pada saat perut tidak kosong.
Di Amerika Serikat, sulih hormon yang paling banyak diberikan adalah estrogen saja. Estrogen ekuin konjugasi (CEE) merupakan sediaan estrogen yang paling banyak digunakan di AS. CEE merupakan campuran yang terdiri dari estron (50%) dan ekuilin (25%), ditambah dengan 17-hidroksiekuilin, ekuilenin, 17 α-estradiol, and 17α-dihidroekuilenin dalam bentuk ester sulfat.  
       Di Eropa, sediaan estrogen yang banyak digunakan adalah estradiol valerat dan kombinasi estradiol, estron dan estriol. Estradiol oral akan dimetabolisme menjadi estron di mukosa intestinal dan hepar, sehingga meningkatkan konsentrasi serum estron. Meskipun estron merupakan estrogen yang lemah, namun karena adanya keseimbangan reversible dengan estradiol sehingga dapat bekerja menggantikan estrogen ovarium pada pascamenopause. Bentuk ketiga dari estrogen alami yaitu estriol tidak diubah menjadi estradiol dan hanya memiliki sedikit aktivitas biologis. Hanya 1-2% dari seluruh estriol per oral yang dapat mencapai sirkulasi.    
b. Estrogen Transdermal 
       Terdapat 3 cara pemberian estradiol transdermal, yaitu plester reservoir, plester matriks dan gel. Estrogen dapat secara parenteral untuk menghindari first-pass effect di hepar. Estradiol yang diberikan melalui transdermal terdiri dari hormon dalam solusio alkohol yang diabsorbsi ke dalam sirkulasi secara konstan selama 3-4 hari. Pemberian secara transdermal sangat dianjurkan bagi wanita menopause yang memiliki tekanan darah tinggi, dalam pengobatan dengan obat anti diabetes (OAD) dan riwayat operasi batu empedu.
         Estradiol dapat pula diberikan dalam bentuk implan subkutan yang dapat bertahan selama beberapa bulan, namun tingkat penurunan estradiol serum sangat bervariasi dan beberapa wanita mengalami gejala vasomotor meskipun dengan konsentrasi supranormal. Oleh karena itu, pemberian implan tidak boleh diulang hingga konsentrasi estradiol serum sama dengan konsentrasi pada fase mid-folikular siklus menstruasi.           
Pemberian estradiol langsung ke dalam sirkulasi juga dapat melalui pesarium atau gel vagina. Resorbsi melalui dinding vagina sangat baik, tanpa melalui metabolisme, sehingga konsentrasi dalam darah bisa sangat tinggi.  

L.     Sediaan Kombinasi Estrogen dan Progesteron
      Pemberian estrogen saja dapat meningkatkan risiko terjadinya hiperplasia bahkan karsinoma endometrium, maka wanita yang menggunakan terapi sulih hormon dan tidak menjalani histerektomi diberi progesteron sebagai tambahan. Untuk keperluan ini digunakan progestogen sintetik, sebab progesteron sangat sulit diabsorpsi meskipun diberikan dalam bentuk mikro, selain itu juga sebuah laporan kasus menyebutkan bahwa progesteron menimbulkan efek hipnotik sedatif.

Progestogen memiliki aktivitas androgenik, terutama derivat 19-nortestosteron seperti norgestrel dan norethindron (noretisteron). Sebaliknya, derivat C-21 pregnane seperti medroksiprogesteron asetat, didrogesteron, medrogeston dan megestrol asetat merupakan androgen yang sangat lemah. Tiga derivat 19-nortestosteron dengan efek androgenik yang dapat diabaikan yaitu desogestrel, norgestimate dan gestodene belakangan ini mulai digunakan sebagai kombinasi kontrasepsi oral dan sulih hormon.   

Sediaan sulih hormon yang terdapat di Indonesia adalah:                    
a) Estrogen, dalam bentuk 17β estradiol, estrogen ekuin konjugasi (CEE), estropipat, estradiol valerat dan estriol.    
b) Progestogen, seperti medroksi progesteron asetat (MPA), didrogesteron, noretisteron, linesterenol.
c) Sediaan kombinasi estrogen dan progestogen sekuensial seperti 2 mg estradiol valerat + 10 mg MPA, 2 mg estradiol valerat + 1 mg siproteron asetat, 1-2 mg 17β estradiol + 1 mg noretisteron asetat.    
d) Sediaan kombinasi estrogen dan progestogen kontinyu seperti 2 mg 17β estradiol + 1 mg noretisteron asetat.       
e) Sediaan yang bersifat estrogen, progesteron dan androgen sekaligus, yaitu tibolon
f) Sediaan plester maupun krim yang berisi estrogen berupa 17β estradiol.    
g) Sediaan estrogen dalam bentuk krim vagina yang berisi estriol.

Berdasarkan adanya kecenderungan peningkatan jumlah wanita pascamenopause pada dekade mendatang, kemungkinan tingkat morbiditas dan mortalitas akibat penyakit kronis yang dialami pada masa itu akan meningkat pula. Sementara, selain untuk menghilangkan gejala menopause, terapi sulih hormon sudah digunakan untuk pencegahan penyakit kardiovaskular dan osteoporosis pada wanita pascamenopause.

Penggunaannya didasarkan pada studi evidence-based terdahulu yang melaporkan terapi sulih hormon terbukti bermanfaat untuk mencegah osteoporosis dan mengurangi keluhan vasomotor dan urogenital. Pernyataan terakhir yang dikeluarkan oleh Women’s Health Initiative (WHI) dan The Heart and Estrogen/Progestin Replacement Trial (HERS) menyebutkan bahwa terdapat peningkatan risiko untuk PJK, stroke dan kanker payudara pada pemakaian terapi sulih hormon dalam jangka waktu tertentu, sehingga dibutuhkan peninjauan ulang penggunaannya pada wanita pascamenopause.

M.  Permasalahan
      Terdapat kecenderungan peningkatan jumlah wanita yang mengalami menopause setiap tahunnya yang berdampak pada peningkatan masalah kesehatan sehingga dapat mempengaruhi kualitas hidup serta produktivitas wanita pascamenopause. Tata laksana menyeluruh untuk permasalahan ini sangat diperlukan, termasuk di dalamnya penggunaan terapi sulih hormon.
            Penelitian mengenai penggunaan terapi sulih hormon umumnya dilakukan pada wanita ras kaukasia. Perbedaan demografi, ras, gaya hidup dan kultur antara wanita negara Barat dengan wanita Asia menyebabkan perlu dilakukan peninjauan kembali mengenai pemakaian terapi sulih hormon di Indonesia baik yang mencakup indikasi, jenis, dosis dan keamanannya. Pada imbang manfaat-risiko yang dilaporkan, risiko pemakaian terapi sulih hormon baik untuk pencegahan primer dan sekunder berbagai penyakit kronik terkait menopause, secara keseluruhan melebihi manfaat yang didapatkan.

N.    Lama Penggunaan          
      The Hong Kong College of Obstreticians and Gynaecologists dalam panduannya menyatakan tidak ada aturan mengenai lama penggunaan terapi sulih hormon, tetapi berdasarkan hasil studi WHI disarankan agar berhati-hati bila meresepkan terapi sulih hormon jangka panjang.     
           Menurut NHMRC lamanya pemberian terapi sulih hormon adalah sebagai berikut:
      1. Untuk penatalaksanaan gejolak panas, pemberian terapi sulih hormon sistemik selama 1   tahun dan kemudian dihentikan total secara berangsur-angsur (dalam periode 1-3 bulan) dapat efektif.   
      2. Untuk perlindungan terhadap tulang dan menghindari atrofi urogenital, pemakaian jangka lama diindikasikan tetapi lamanya waktu yang optimal tidak diterangkan dengan jelas.

3. Setelah penghentian terapi masih terdapat manfaat untuk perlindungan terhadap tulang dan koroner, tetapi menghilang bertahap setelah beberapa tahun.          
Mengacu pada hasil penelitian terbaru dari WHI, lama pemakaian terapi sulih hormon di Indonesia maksimal 5 tahun. Hal ini ditentukan berdasarkan aspek keamanan penggunaan terapi sulih hormon jangka panjang.    

O.    Efek Samping Terapi Sulih Hormon

Dimulai dengan pubertas dan berikut tiga atau empat dasawarsa, tubuh wanita mengalami siklus hormonal teratur, hal ini memungkinkan wanita dapat hamil dan melahirkan anak. Estrogen dan hormon lainnya, progesterone, dikeluarkan oleh ovarium selama ovulasi, sebulan proses di mana telur dilepaskan dari ovarium dan dipersiapkan untuk fertilization dengan sperma.

Estrogen memiliki peranan dalam hal ini sementara progesterone mempengaruhi lapisan permukaan jaringan vagina dan rahim, membuat kondisi yang banyak baik bagi ovum untuk dibuahi. Jika kehamilan tidak terjadi, bagian dari endometrium (bahan pelapis uterus) akan meluruh melalui vagina selama haid. Sebagai tambahan terhadap peranan dalam reproduksi, estrogen beredar di aliran darah, mempengaruhi bagian-bagian lain dari tubuh, termasuk otak, pembuluh darah, tulang, dan sel-sel lemak.

Pada menopause, yang dialami oleh wanita pada usia 40-an atau awal 50-an, secara berangsur-angsur ovarie berhenti menghasilkan estrogen, menyebabkan penurunan tingkat estrogen di dalam darah. Setelah lewat beberapa tahun, estrogen ini tidak lagi diproduksi yang menyebabkan berbagai, perubahan dalam organ tubuh termasuk vagina, rahim, kandung kemih, saluran kemih, payudara, tulang, hati, pembuluh darah, dan otak.

Pada beberapa wanita, perubahan ini memicu efek samping tak enak. Gejala yang biasa berasosiasi dengan menopause termasuk flush. Tahap ini bisa terjadi beberapa menit, bahkan secara mendadak akan terasa sangat panas di muka dan bagian tubuh atas, beserta keringat yang bercucuran.

Palpasi pada jantung dan perasaan lemas dapat juga terjadi. Flashe diakibatkan oleh hilangnya estrogen pada sistem signaling hormon dari otak yang dikenal sebagai hypothalamu, yang terletak di daerah sistem pengatur suhu tubuh.

Gejala lainnya menopause yang mempengaruhi wanita meliputi perubahan pada bahan pelapis dan elastisitas vagina. Vagina mungkin mengerut dan menjadi cenderung akan kekeringan, mendorong ke arah sakit selama hubungan seksual. Sejumlah perubahan perasaan emosional dan kejiwaan terjadi selama menopause tersebut, pada beberapa wanita biasa berakibat hilangnya siklus tidur, hilangnya libido, sebagian kehilangan ingatan dan depresi.

Penurunan tingkat estrogen pada wanita menopause merupakan hal yang menarik bagi dokter dan pasien selama bertahun-tahun. Estrogen sintesis telah dikembangkan sejak 1920 samapi pertengahan 1930 yang bertujuan untuk menghilnagkan gejala-gejala menopause. Pada pertengahan tahun 1960 buku ‘feminin forever’ menggunakan estrogen buatan sebagai cara untuk tetap menjadi awet muda dan cantik. Penggunaan TSH mengurangi secara drastic hubungan diantara penggunaan dari estrogen buatan dan resiko tinggi kanker endometrial di tahun 1970.

Penggunaan TSH secara bertahap meningkat sejak tanuh bila riset jangka panjang menunjukkan efek protektif TSH melawan osteoporosis dan penyakit jantung. Memperbaiki waktu pemulihan dan sistem penghantaran pada tubuh menjadikan penggunaan TSH meningkat di USA. Mengurangi resiko kanker endometrial, dokter jauh lebih mungkin memberi dosis lebih rendah estrogen dan dikombinasi dengan progesterone.

Selanjutnya, banyak perbedaan formulasi dan dosis yang sekarang diizinkan dokter ke tiap pasien lebih baik agar TSH dapat berjalan optimal. Meskipun kita ketahui lebih banyak TSH pada hari ini masih diliputi oleh kontroversi anatara resiko dan keuntungannya.

Bagi wanita yang menggunakan TSH sering terjadi peningkatan resiko kanker endometrial dan kanker payudara sehubungan dengan penggunaan estrogen, terkhusus untuk memperpanjang waktu penggunaan, akan menimbulkan efek samping seperti mual, pendarahan tak dapat diramalkan, bloating, dan fluktuasi keadaan pikiran. Suatu alasan bagi yang mengguankan TSH menyatakan bahwa hal itu tidak hanya meringankan gejala menopause tapi juga mengurangi resiko osteoporosis, penyakit jantung dan alzheimer. Penyakit tersebut lebih banyak resikonya dibandingkan dengan kanker pada sehat wanita di masa postmenopausal.

Sampai lebih banyak informasi efek tentang TSH hubungannya dengan penyakit, setiap wanita harus membantu dokternya, menimbang resiko dan keuntungan-keuntungan penggunaannya. Bagaimanapun penggunaan TSH pada wanita tergantung pada banyak faktor, termasuk bagaimana dia melihat resiko dan keuntungan-keuntungan TSH dibandingkan dengan potensi resiko yang akan dihadapinya serta berbagai macam penyakit yang kemungkinan timbul selama pengobatan.

Diakhir 1960 dan awal 1970, ketika terapi estrogen pertama kali meluas diberi kepada wanita menopause, dokter memperingatkan akan adanya kemungkinan bertambahnya kasus kanker endometrium. Peresepan untuk estrogen kemudian menjadi sangat menurun, sampai ditemukannya metode untuk menggabungkan progesterone dengan estrogen. Progesterone sebagai bagian dari siklus mentruasi secara alami menetralkan efek estrogen di endometrium.

Bagi wanita yang memilih terapi ini, TSH digunakan dalam pola yang berbeda dengan hanya menggunakan estrogen saja, biasanya itu digunakan bagi waniya yang telah melakukan histerektomi ( pemindahan berkenaan dengan pembedahan rahim dan ovarium). Bermacam-macam jenis dan takaran estrogen dapat diberikan dalam wujud pil harian atau pil. Penggunaan yang umum berupa pil estrogen konjugasi yang dicampur air kencing kuda yang hamil. Estrogen juga dapat diberikan sebagai patch transdermal yang ditancapkan dikulit dan diganti setiap beberapa hari; patch ini berfungsi untuk terus mengeluarkan estrogen ke aliran darah.

          Saat ini dokter biasa menetapkan jenis TSH yang merupakan kombinasi estrogen dan progesterone sintetis, yang dikenal sebagai progestin. Kedua hormon mungkin pemberiannya dalam tahapan-tahapan tertentu, dengan memberikan estrogen setiap hari dan ditambahkan progestin pada selama 12 hari dalam sebulan. Estrogen dan progestin juga biasa diberikan dalam wujud pil gabungan yang diminun setiap hari. Kira-kira 90 persen wanita dengan rahim yang utuh kembali mengalami menstruasi selama terapi n gabungan estrogen dan progestin. Inilah yang juga menjadi alasan wanita menggunakan TSH.   
          Seperti semua obat lainnya, sulih hormon dapat menimbulkan efek samping. Efek samping terkait estrogen berupa mastalgia (nyeri pada payudara), retensi cairan, mual, kram pada tungkai dan sakit kepala. Kenaikan tekanan darah dapat terjadi, namun sangat jarang. Perlu untuk menginformasikan kepada pasien bahwa mastalgia tidak berkaitan dengan kanker payudara. Sedangkan efek samping terkait progestin antara lain retensi cairan, kembung, sakit kepala dan mastalgia, kulit berminyak dan jerawat, gangguan mood dan gejala seperti gejala pramenstrual.
            Perdarahan vagina merupakan keluhan yang sering ditemui dan meresahkan pasien. Penggunaan progestin kontinyu dapat menyebabkan perdarahan vagina yang tidak dapat diprediksi polanya, dengan atau tanpa spotting selama beberapa bulan. Sebanyak 5-20% dari wanita ini bisa pernah mengalami amenorea dan mungkin beralih ke terapi hormon siklik yang memberikan pola perdarahan yang lebih dapat diprediksi. Keluhan-keluhan ini menghilang sendiri dalam beberapa bulan atau dengan mengganti jenis dan dosis sulih hormon. Pada pemakaian plester dapat terjadi iritasi kulit.          
            Banyak orang berpendapat bahwa pemakaian terapi sulih hormon dapat menyebabkan penambahan berat badan namun berbagai penelitian tidak membuktikan adanya hubungan antara sulih hormon dengan kenaikan berat badan permanen. Nafsu makan memang meningkat, namun diperkirakan akibat wanita tersebut merasa sehat dan nyaman. Pemberian terapi sulih hormon mempengaruhi distribusi lemak, terutama pada panggul dan paha, namun tidak pada perut. Perlu diingat bahwa 45% wanita mengalami kenaikan berat badan pada usia 50-60 tahun meskipun mereka tidak mendapatkan terapi sulih hormon.

terhadap dua komponen di atas tidak efektif.

Alat kontrasepsi dalam rahim yang mensekresikan levonorgestrel dan supositoria vagina yang mengandung progesteron diabsorbsi sangat minimum secara sistemik, namun tetap memberikan perlindungan optimal terhadap endometrium. Menggunakan progestogen siklik selama 14 hari penuh tetapi hanya setiap 3 bulan, juga meminimalkan frekuensi efek samping. Tetapi belum diketahui apakah sediaan ini menyediakan perlindungan terhadap endometrium sebaik terapi hormon standar yang diberikan setiap bulan.